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Modulo di richiesta Trasporto Sanitario
Compila il modulo sottostante e ti ricontatteremo per confermarti la prenotazione
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Autosufficiente
In carrozzina
Barellato
Obeso
Altro
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Tipologia di trasporto
Ambulanza
Vettura
Pulmino
Vettura con pedana
Altro
Specificare Altro
Scrivete in questo spazio quello che ritenete necessario a chiarire al meglio il tipo di trasporto e di paziente.
NOTE AGGIUNTIVE
ATTENZIONE: La compilazione del presente modulo NON RAPPRESENTA L’EFFETTIVA PRENOTAZIONE dell’ambulanza ma una RICHIESTA DI DISPONIBILITÀ. Verrete ricontattati dal personale il prima possibile con una risposta alle vostre esigenze.
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